姓 名

筆 名

民 族

性 別

籍 貫

出生年月

年   月   日

參加黨派

文化程度

主要從事何種文學樣式

職 稱

現在工作單位及職務

郵編

通訊地址

電話

主

要

經

歷

起 止 年 月

在何處工作及職務

起 止 年 月

在何處工作及職務

最

近

的

文

學

工

作

計

劃

在編輯、教學、組織工作中的主要成就等

出版或發表的主要作品及其影響或

（以上由本人填寫）

填表人

（簽名蓋章）                        年    月     日  填

本

人

所

在

單

位

意

見

（簽名蓋章）

介紹人意見

當地文藝組織或

（簽名蓋章）

入 會

時 間

年    月     日經瀘州市作家協會常務理事會第    次會議討論批準。