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姓 名 |
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筆 名 |
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民 族 |
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性 別 |
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籍 貫 |
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出生年月 |
年 月 日 |
參加黨派 |
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文化程度 |
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主要從事何種文學(xué)樣式 |
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職 稱 |
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現(xiàn)在工作單位及職務(wù) |
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郵編 |
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通訊地址 |
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電話 |
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主
要
經(jīng)
歷
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起 止 年 月 |
在何處工作及職務(wù) |
起 止 年 月 |
在何處工作及職務(wù) |
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最 近 的 文 學(xué) 工 作 計(jì) 劃 |
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在編輯、教學(xué)、組織工作中的主要成就等 出版或發(fā)表的主要作品及其影響或 |
（以上由本人填寫） |
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填表人 |
（簽名蓋章） 年 月 日 填 |
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本 人 所 在 單 位 意 見 |
（簽名蓋章） |
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介紹人意見
當(dāng)?shù)匚乃嚱M織或
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（簽名蓋章） |
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入 會 時 間 |
年 月 日經(jīng)瀘州市作家協(xié)會常務(wù)理事會第 次會議討論批準(zhǔn)。 |
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